การสมัครเป็นสมาชิกบริษัทซัคเซสมอร์
คุณสมบัติของผู้สมัคร
ผู้สมัครต้องมีอายุ 18 ปีขึ้นไป
(สมัครได้ 1 คน ต่อ 1 รหัสเท่านั้น)
กรณีของสามี ภรรยา ให้ถือเป็นบุคคลเดียวกันและต้องสมัครในรหัสเดียวกันเท่านั้น
ระยะเวลาของอายุสมาชิกเท่ากับ 1 ปี และต้องต่ออายุสมาชิกในปีต่อไป 150 บาท/ครั้ง (สามารถต่ออายุสมาชิกได้ล่วงหน้า 90 วัน)
เมื่อสมัครสมาชิก จะได้รับ
ประกันภัยอุบัติเหตุ กรณีเสียชีวิตในวงเงิน 100,000 บาท
โดยเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 1 ของเดือนถัดไปจากเดือนที่สมัคร
อัตราค่าสมัครเป็นนักธุรกิจซัคเซสมอร์ 300 บาท
ข้อมูลผู้สมัครสมาชิก
คำนำหน้าชื่อ
*
โปรดเลือก...
นาย
นางสาว
นาง
อื่นๆ
ชื่อ-นามสกุล
*
เพศ
*
ชาย
หญิง
วันที่เกิด
*
วัน
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
ปี
2541
2540
2539
2538
2537
2536
2535
2534
2533
2532
2531
2530
2529
2528
2527
2526
2525
2524
2523
2522
2521
2520
2519
2518
2517
2516
2515
2514
2513
2512
2511
2510
2509
2508
2507
2506
2505
2504
2503
2502
2501
2500
2499
2498
2497
2496
2495
2494
2493
2492
2491
2490
2489
2488
2487
2486
2485
2484
2483
2482
2481
2480
2479
เลขประจำตัวประชาชน
*
โทรศัพท์มือถือ
*
(กรอกเฉพาะตัวเลข ไม่ต้องเว้นวรรค)
อีเมลล์
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
ที่อยู่
*
จังหวัด
*
-- เลือกจังหวัด --
กรุงเทพมหานคร
สมุทรปราการ
นนทบุรี
ปทุมธานี
พระนครศรีอยุธยา
อ่างทอง
ลพบุรี
สิงห์บุรี
ชัยนาท
สระบุรี
ชลบุรี
ระยอง
จันทบุรี
ตราด
ฉะเชิงเทรา
ปราจีนบุรี
นครนายก
สระแก้ว
นครราชสีมา
บุรีรัมย์
สุรินทร์
ศรีสะเกษ
อุบลราชธานี
ยโสธร
ชัยภูมิ
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
ขอนแก่น
อุดรธานี
เลย
หนองคาย
มหาสารคาม
ร้อยเอ็ด
กาฬสินธุ์
สกลนคร
นครพนม
มุกดาหาร
เชียงใหม่
ลำพูน
ลำปาง
อุตรดิตถ์
แพร่
น่าน
พะเยา
เชียงราย
แม่ฮ่องสอน
นครสวรรค์
อุทัยธานี
กำแพงเพชร
ตาก
สุโขทัย
พิษณุโลก
พิจิตร
เพชรบูรณ์
ราชบุรี
กาญจนบุรี
สุพรรณบุรี
นครปฐม
สมุทรสาคร
สมุทรสงคราม
เพชรบุรี
ประจวบคีรีขันธ์
นครศรีธรรมราช
กระบี่
พังงา
ภูเก็ต
สุราษฎร์ธานี
ระนอง
ชุมพร
สงขลา
สตูล
ตรัง
พัทลุง
ปัตตานี
ยะลา
นราธิวาส
บึงกาฬ
อำเภอ
*
-- เลือกอำเภอ --
ตำบล
*
-- เลือกตำบล --
รหัสไปรษณีย ์
ผู้รับผลประโยชน์กรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ
คำนำหน้าชื่อ
*
เลือกคำนำหน้า
นาย
นางสาว
นาง
อื่นๆ
ชื่อ-สกุล
*
ความสัมพันธ ์
อัพโหลดไฟล์ของผู้สมัครสมาชิก (บัตรประจำตัวประชาชน)
แนบไฟล์รูปภาพ .jpg,jpeg,gif,png หรือ pdf เท่านั้น
:
โทร : 081-868 9856 (ศุภโชค) , 061-3616739 (ฐิสา)
Email : suppachok.kz@gmail.com